Nội dung bài viết:

• Khám vượt tuyến là như thế nào?

• Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám vượt tuyến

• Thủ tục xin bồi thường bảo hiểm y tế khi khám vượt tuyến

• Tham gia bảo hiểm sức khỏe - không cần lo khi khám trái tuyến

Khám vượt tuyến vẫn được chi trả bảo hiểm y tế với các mức hưởng khác nhau

Khám vượt tuyến, nhất là khi điều trị nội trú, được bảo hiểm y tế chi trả theo mức từ 40% đến 100%, tùy đối tượng và trường hợp.

Khám vượt tuyến là như thế nào?

Khám chữa bệnh vượt tuyến là khi bạn khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến trên của cơ sở y tế ban đầu đã đăng ký trong thẻ bảo hiểm y tế.

Các tuyến khám chữa bệnh của bảo hiểm y tế bao gồm:

• Trung ương

• Tỉnh/ thành phố trực thuộc trung ương

• Quận / huyện / thị xã / thành phố thuộc tỉnh

• Xã / phường / thị trấn

Ví dụ: bệnh viện huyện được đăng ký trong thẻ bảo hiểm y tế của bạn, nhưng bạn đi khám tại bệnh viện tỉnh, tuyến trên của tuyến huyện. Đây chính là khám vượt tuyến.

>>> Có thể bạn quan tâm: Các loại chi phí điều trị ung thư, có được hưởng Bảo hiểm y tế không?

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám vượt tuyến

Có hai trường hợp khám vượt tuyến:

• Tự khám

• Được bác sĩ chỉ định chuyển lên tuyến trên

Hai trường hợp này sẽ hưởng mức chi trả khác nhau.

Tự khám vượt tuyến

Căn cứ Khoản 15, Điều 1, Luật 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung Luật bảo hiểm y tế, trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.

• Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú, áp dụng đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước.

• Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Lưu ý, khi khám tuyến tỉnh và tuyến trung ương, bạn sẽ chỉ được hưởng chế độ bảo hiểm khi điều trị nội trú. Nếu khám ngoại trú, bạn sẽ không được hưởng chế độ bảo hiểm này.

Chuyển tuyến

Cơ sở y tế có thể chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị của cơ sở y tế.

Bảo hiểm y tế sẽ chi trả từ 80% đến 100% chi phí khám chữa bệnh, tùy đối tượng và trường hợp.

Phần lớn các đối tượng sẽ được chi trả 80%. Một số đối tượng được hưởng mức chi trả cao hơn, từ 95% - 100% chi phí:

Chi trả 100% cho:

• Trẻ em dưới 6 tuổi

• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng

• Hộ nghèo, dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn

• Quân nhân; công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu trong các bộ, ngành, trung ương;

• Người có công với cách mạng và thân nhân

Chi trả 95% cho:

• Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động

• Hộ gia đình cận nghèo

Tuy nhiên, trong các trường hợp sau, bất kỳ đối tượng nào cũng được hưởng mức 100%:

• Chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định tại tuyến xã.

• Người bệnh tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên; và có chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

>>> Có thể bạn quan tâm: Khám sức khỏe tổng quát có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Trẻ em dưới 6 tuổi hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh vượt tuyến

Thủ tục xin bồi thường bảo hiểm y tế khi khám vượt tuyến

Cần làm bản chụp các giấy tờ sau:

• Thẻ bảo hiểm y tế

• Chứng minh hoặc căn cước công dân

• Giấy ra viện

• Giấy khám bệnh

• Bệnh án

• Sổ khám chữa bệnh

Cần nộp bản gốc các giấy tờ sau:

• Hóa đơn thể hiện chi phí khám chữa bệnh

• Các giấy tờ liên quan (nếu có)

• Giấy chuyển viện (nếu có)  

Sau đó, bạn cần tập hợp các giấy tờ trên và nộp hồ sơ lên Cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

Thời gian giải quyết hưởng chế độ BHYT vượt tuyến không quá 40 ngày kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ. Nói cách khác, trong vòng 40 ngày, bạn có thể nhận được tiền bồi thường chi phí khám chữa bệnh đúng theo chế độ bảo hiểm y tế.

Các trường hợp hồ sơ không hợp lệ phải thông báo bằng văn bản cho bạn hoặc người đại diện pháp luật được ủy quyền.

>>> Có thể bạn quan tâm: So sánh bảo hiểm y tế và bảo hiểm sức khỏe: Nên chọn loại nào?

Tham gia bảo hiểm sức khỏe - không cần lo khi khám trái tuyến

Đặc biệt, khi tham gia bảo hiểm sức khỏe, bạn không cần phải lo việc khám đúng tuyến hay trái tuyến. Với mạng lưới cơ sở y tế liên kết rộng lớn trên khắp cả nước, bao gồm cả công lập và tư nhân, bạn có thể linh hoạt lựa chọn địa điểm khám chữa bệnh phù hợp cho mình. Được chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện quốc tế, tư nhân có trang thiết bị hiện đại không còn nằm ngoài tầm tay, với sự hỗ trợ tài chính từ bảo hiểm sức khỏe.

Ngay cả khi cơ sở y tế của bạn không nằm trong mạng lưới liên kết, bạn vẫn có thể được hưởng quyền lợi với thủ tục xin bồi thường đơn giản và nhanh chóng. 

Ví dụ, sản phẩm bảo hiểm bổ trợ Bảo hiểm sức khỏe PRU – HÀNH TRANG VUI KHỎE với các quyền lợi chăm sóc ưu việt gồm quyền lợi nội trú ngoại trú, nha khoa, thai sản... tùy vào chương trình bạn lựa chọn tham gia (​Cơ bản, ​Nâng cao, Toàn diện hay Hoàn hảo). Tùy theo từng chương trình cụ thể, bạn sẽ được chi trả chi phí thực tế cho những lần chữa bệnh, cấp cứu, nằm viện, trong đó có thể bao gồm chi phí giường dành cho người thân đi chăm bệnh, phụ cấp nằm viện tại bệnh viện công và dịch vụ bảo lãnh viện phí vô cùng tiện lợi.

Liên hệ ngay Prudential để được tư vấn các quyền lợi chăm sóc y tế, giúp bạn nhẹ gánh rủi ro tài chính mỗi khi đi bệnh viện nhé!

Sản phẩm bảo hiểm bổ trợ Bảo hiểm sức khỏe PRU – HÀNH TRANG VUI KHỎE có nhiều quyền lợi hỗ trợ chăm sóc sức khỏe ưu việt cho gia đình

>>> Bài viết cùng chủ đề:

• Khám chữa bệnh trái tuyến có được bảo hiểm chi trả hay không?

• Được khám bảo hiểm cách nhau bao nhiêu ngày và những điều cần biết

• Khám chữa bệnh dịch vụ có được hưởng bảo hiểm hay không?