Nội dung bài viết:

• Khám chữa bệnh trái tuyến là gì? Trường hợp được xem là khám chữa bệnh trái tuyến

• Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không?

• Khám chữa bệnh trái tuyến bằng bảo hiểm y tế được hưởng bao nhiêu?

• Trường hợp nào được BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trái tuyến?

• Một số thắc mắc thường gặp khác

  • Mổ trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không?

  • Cấp cứu trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không?

  • Nằm viện trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không?

Trong các trường hợp khám chữa bệnh, cấp cứu, phẫu thuật,... trái tuyến có được hưởng bảo hiểm như đúng tuyến không là băn khoăn của nhiều người hiện nay. Nếu bạn cũng đang có thắc mắc này, hãy cùng tìm lời giải đáp trong bài viết sau để đảm bảo quyền lợi của mình khi tham gia bảo hiểm.

Khám chữa bệnh trái tuyến là gì? Trường hợp được xem là khám chữa bệnh trái tuyến

Khám chữa bệnh trái tuyến là khi người bệnh thực hiện khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế và bệnh viện khác với địa chỉ đăng ký ban đầu trong thẻ bảo hiểm. Các trường hợp được xem là khám chữa bệnh trái tuyến có thể là:

• Tự đi khám chữa bệnh tại huyện/tỉnh/thành phố khác với nơi đăng ký khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế (BHYT) ban đầu.

• Đăng ký khám chữa bệnh bằng BHYT tại huyện, tỉnh nhưng đến khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương.

• Chuyển điều trị từ bệnh viện huyện lên bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến hợp lệ của bác sĩ.

Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không?

Với BHYT, khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm trái tuyến, người tham gia vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo tỷ lệ quy định.

Với Bảo hiểm nhân thọ (BHNT) người tham gia có phạm vi bảo lãnh viện phí rộng với mức hưởng không phân biệt trái tuyến hay đúng tuyến, mà chỉ cần nơi khám chữa bệnh có trong danh sách cơ sở y tế theo hợp đồng. Mức bảo lãnh viện phí khi thăm khám - chữa bệnh có bảo hiểm nhân thọ cũng được quy định rõ ràng trong hợp đồng.

Khám chữa bệnh trái tuyến bằng bảo hiểm y tế được hưởng bao nhiêu?

Theo khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, chi phí hỗ trợ áp dụng cho người bệnh thăm khám, chữa bệnh trái tuyến là:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú.

• Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú.

• Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám chữa bệnh.

Trường hợp nào được BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trái tuyến?

Có một vài trường hợp dù khám chữa bệnh trái tuyến nhưng vẫn được bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí như khi khám chữa bệnh đúng tuyến:

• Thực hiện khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.

• Điều trị bệnh nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh.

• Là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.

• Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh.

Một số thắc mắc thường gặp khác

Liên quan đến khám chữa bệnh trái tuyến vẫn còn khá nhiều vấn đề được nhiều người quan tâm. Dưới đây là những câu hỏi thường gặp và lời giải đáp:

Mổ trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không?

Theo quy định của Luật Bảo hiểm Y tế, nếu trường hợp mổ trái tuyến của người bệnh không thuộc nhóm mổ phẫu thuật thẩm mỹ, mổ nạo phá thai hay mổ cận thị thì vẫn được Quỹ BHYT hỗ trợ chi trả. Mức hưởng bao nhiêu phần trăm áp dụng tương tự như khi người bệnh khám chữa bệnh trái tuyến bằng BHYT đã đề cập ở trên.

Cấp cứu trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không?

Với BHYT, bệnh nhân được Quỹ BHYT hỗ trợ hay không còn tùy theo từng trường hợp:

• Trường hợp 1: Bác sĩ xác nhận người bệnh thuộc nhóm cấp cứu thì sẽ được BHYT chi trả với mức hưởng cao nhất là 80% (đối với đối tượng người lao động).

• Trường hợp 2: Bác sĩ xác nhận người bệnh không thuộc nhóm cấp cứu, căn cứ theo quy định tại khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014:

+ Khi cấp cứu tại bệnh viện tuyến trung ương (áp dụng trên phạm vi cả nước): BHYT hỗ trợ 40% chi phí điều trị nội trú.

+ Khi cấp cứu tại bệnh viện tuyến tỉnh (áp dụng trên phạm vi cả nước): BHYT hỗ trợ 60% chi phí điều trị nội trú (từ ngày Luật có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020) hoặc 100% chi phí điều trị nội trú (từ ngày 01 tháng 01 năm 2021).

Với các loại bảo hiểm khác, người tham gia nhận mức chi trả theo thỏa thuận trong hợp đồng.

Nằm viện trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không?

Mỗi loại bảo hiểm sẽ có quy định khác nhau. Cụ thể:

- Với BHYT:

• Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng BHYT của đối tượng.

• Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng BHYT của đối tượng.

• Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí KCB BHYT.

• Tại Trạm y tế xã: Quỹ BHYT không thanh toán chi phí KCB.

- Với các loại bảo hiểm khác: Tương tự như trường hợp cấp cứu, người bệnh sẽ nhận mức chi trả theo quy định của hợp đồng.

Với những thông tin trên chắc chắn bạn đã biết được khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không và mức hưởng là bao nhiêu. Từ đó đảm bảo nhận được đầy đủ các quyền lợi khi tham gia bảo hiểm.

Hiện nay, tham gia bảo hiểm nhân thọ là xu hướng bảo vệ sức khỏe toàn diện được nhiều người lựa chọn. Bởi lẽ, loại bảo hiểm này có thể bảo vệ người tham gia trước nhiều rủi ro khác nhau, cùng phạm vi bảo lãnh viện phí rộng (trong và ngoài nước) giúp người tham gia an tâm chăm sóc sức khỏe. Hơn nữa, mức chi trả bảo hiểm cũng khá cao - sẽ góp phần giúp người tham gia giảm bớt gánh nặng tài chính.

Gợi ý đến bạn sản phẩm bảo hiểm tử kỳ PRU-JOY với phí bảo hiểm chỉ 700 đồng/ngày nhưng mang đến cho người tham nhiều quyền lợi khi nằm viện, điều trị nội trú, phẫu thuật… Hoặc sản phẩm bảo hiểm bổ trợ PRU-HÀNH TRANG VUI KHỎE là giải pháp hỗ trợ tài chính ưu việt, giúp chi trả chi phí nằm viện, điều trị bệnh (nội trú và ngoại trú), chăm sóc Nha khoa, Thai sản. Đặc biệt, sản phẩm áp dụng cho cả người lớn và trẻ em; và có thể đính kèm cùng rất nhiều sản phẩm bảo hiểm chính của Prudential như PRU-CHỦ ĐỘNG CUỘC SỐNG, PRU-HÀNH TRANG TRƯỞNG THÀNH, PRU-ĐẦU TƯ LINH HOẠT… giúp người tham gia được bảo vệ toàn diện, tự tin chăm sóc sức khỏe và tận hưởng cuộc sống.

Quý khách có thể liên hệ trực tiếp Tổng đài Prudential qua Hotline 1800 1247 để được nhân viên tư vấn sản phẩm bảo hiểm phù hợp, giúp xây dựng nền tảng bảo vệ tài chính toàn diện trước rủi ro.